Диференциална диагноза на коматозни състояния
Тесните ученици реагира на светлина
синдром на Horner - често първият знак за настъпването на transtentorialnogo херния, посочване на запушване на вътрешната каротидна артерия
Поражения на средния мозък
Фиксирани ученици от среден размер - средната нараняване на мозъка, в резултат на херния transtentorialnogo
Не реагира на светлина ученици от среден размер, спонтанно се променя в размер - и поражение tectal pretectal райони
Поражения гуми мост
PorazhenieIII нерв
Wide фиксирана ученик на засегнатата страна - разпадането кука хипокампална
метаболитни нарушения
Тесен отзивчиви към леки ученици (само въз основа на изследване на око не може да се определи поради дали инхибиране на симпатиковата инервация на разрушителната процес или излагането на фармакологични препарати, най-важната характеристика, с изключение на тези, посочени по-горе, е запазването на зеницата отговор на светлина с метаболитна кома почти до краен държавата ,
Следователно, безопасността на зениците на реакцията на светлина в присъствието на следи от дълбоки функции депресия мезенцефалното мозък показва характера на метаболитно заболяване)
Аксиома: "Асиметрична нарушение на околомоторна функции в съответствие с несъзнателни състояния често съпътства структурни увреждания на мозъка, отколкото нарушения на метаболизма"
участие "челен поглед център" в регулацията на доброволното движение или бързи очни движения (сакадични Бродман площ 8). Стимулиране на едното око центрове причинява приятелски движение на очите в обратната посока, и тежко поражение поле фронтално окото причинява приятелски завой към огнището.
Задните части на мозъка хемисфери извършват регулиране на бавни движения следене на очите ( "бавни движения на очите" - гладка, приятелски отклонение на очните ябълки, които възникват, когато вследствие на движещ се обект, докато завъртане на главата, когато очите са фиксирани точка, както и по време на бавен фаза на нистагъм) , Нарушена функция на париетален лоб ( "париетален център око") дава плавно движение следене на очите в посока на повредената полукълбо.
Обща крайна път за движение вертикално очите, околомоторна ядро и нерв блок са повлияни каудално подредени влакна, със следния състав в средната надлъжна Файл и Rostral подредени влакна, простиращи се в посока надолу от кората чрез tectal областта и tegmentum. Избирателни нарушения на вертикалните движения на очите по-често, отколкото в областта на мост, наблюдавани в процесите на средния мозък.
Погледът парализа на двустранни лезии при pretectal област, задната комисура и средния мозък гумите.
Погледът парализа нагоре и надолу се случва, когато повредени гуми средни и орални части на моста.
Надолу погледа парализа се случва, когато е повреден prerubralnyh отдели диенцефални регион и средния мозък. Изолиран надолу поглед парализа е рядко в случай на повреда ростралния интерстициален ядро на средната надлъжна Файл
Рефлексите на клепачите и роговицата рефлекси
Оценка на века
При пациенти в състояние на безсъзнание след освобождението на клепачите постепенно затворени.
Пациенти с истерия не може спонтанно възпроизвеждат това движение. Липса на тонус век, както и тяхното частично затваряне с парти разкриват нарушение на функцията на нерва на лицето на една и съща страна. Изразено резистентност отваряне на очите като бързо отваряне на клепачите, или присъствието на двете от тези функции може да бъде резултат от произволно сила, когато психогенна посочва липса на отговор или блефароспазъм, при разработването на двете структурни и метаболитни заболявания с мозък.
Квалификационни мига движения
Наличието на спонтанни движения мигащи показва, че ретикуларната образуването на моста не е повреден и мигащата светлина трафик или слухови стимули показват съответните пътища безопасност аферентни.
Изследване на роговицата рефлексите
Необходимо е да се направи оценка както на държавата, на клепачите, и положението на очните ябълки. Появата на двупосочен реакция, която се проявява в затварящите клепачите отхвърляне на очите нагоре (феномен на Бел) показва нормален функционален състояние на системи, разположени в капака на багажника на средния мозък (нерв ядра III) за преодоляване на долните секции (VII нерв ядро). При повреда на структурата на цевта над средното ниво на секциите на мост (тригеминалния ядро), феномена на Bella изчезва. Съхраняване на феномена на Bella в отсъствието на затваряне око показва щети лицевите нерви или ядра.
Okulotsefalichesky рефлекс (феномена на "глава и очи кукла")
Дръжте се отвори очите на пациента бързо извърна глава в стените. В същото време, за кратко държи главата в крайни позиции. Положителен отговор е лесен за прибиране в обратна посока на окото.
Okulovestibulyarny рефлекс (калории стимулация)
Инжектира 120 мл ледена вода във външния слухов канал на пациента. Калорична тест с ледена вода в здрав човек в будно състояние ще доведе до бавно нистагъм компонент от които е насочена към стимулираната ухото и бързо - в обратна посока. Нормално нистагъм е редовен, ритмичен и е с продължителност 2-3 минути. По време на нистагъм очните ябълки се отклоняват леко. При загуба на съзнание остра който се развива в резултат на увреждане супратенториален мозъчни структури или метаболитни нарушения бързо нистагъм компонент постепенно изчезва и води до бавно око тоник въртене към стимулираната ухото.
Нарушенията на движенията на очите, докато коматозни състояния
Поражението на предния мозък
Плаващият движение на очните ябълки - да възникнат по време запазване okulovestbulyarnyh мозъчния ствол структури се проявяват по плавен хоризонтални очите дрейф.
Пареза на окото, очите гледат на не напълно парализирани крайници, не нистагъм - супрануклеарна поглед парализа, в миокарден полукълбо (parazhenie челен поглед центрове).
Пареза на окото, очите гледат на парализираните крайници, често нистагъм - настъпва с кръвоизливи в мозъка, е с дразнене или епилептичен явление, заменен от конвенционален поражение супрануклеарна поглед.
Поражения на средния мозък
Оттегляне nitsagm - характеризира с неправилна потрепване на окото в орбитата, наблюдавано в лезии на средния мозък гуми.
Нистагъм конвергентна - различаващи се характеризира с бавни движения на очите, прекъснат от бързи удари конвергентни наблюдава в лезии на средния мозък и може да се комбинира с прибиране нистагъм.
с компресия на tectal площ на средния мозък, инхибиране на метаболитни процеси - самостоятелно надолу око отклонение.
Raznostoyanie вертикална око - увреждане на средния мозък, вълнуващи tectal област.
Симптом Hertwig-Magendie - raznostoyanie очите хоризонтално и вертикално, е типичен средно увреждане на мозъка задвижване tectal област.
мост поражение
Поплавък движение на очите - бързото движение надолу на очните ябълки и след това се връща в първоначалното си положение, се наблюдава за груби лезии опашната част на моста
Nistagmoidnye потрепване на едното око - възникне, когато суровият мозъчно увреждане средната и долната секции на моста.
Sawtooth нистагъм - бързо движение на очите nesodruzhestvennye, prikotoryh очната ябълка, се обърна нагоре и навътре, а другият - надолу и навън. Разработва когато лезии опашната части на мозъчния ствол.
Пареза на очите, очите гледат парализираните крайници, нистагъм често - се случва, когато на лезии на оста, отклонение на очните ябълки е по-слабо изразени, отколкото с супрануклеарна пареза поглед.
Поговорката: "Ако очите са напълно отклонява към страната, но те могат да бъдат преместени от другата страна на главата на пациента се оказва или калории стимулация, той почти винаги е възможно да бъде сигурен, че повредената полукълбо на мозъка. Ако очите частично отхвърлени, но многократните опити няма да ви позволяват да ги преместите на средната линия в обратна посока, вредата е почти винаги локализиран до моста. "
Оценяването се извършва при болезнено стимулиране (вж. Фигура)
Paratoniya - Пластмасови увеличаване на мускулната устойчивост на пасивен konkchnostey движение, главата или орган, се наблюдава в предната част на мозъка патология.
Babinski рефлекс - настъпва, когато предната част на мозъка патология.
Патологични реакция флексорния ръка с разширение крак (dekortikatsionnaya твърдост) - настъпва, когато процесите супратенториален (полусферични лезии, диенцефални област).
Патологичните ръце екстензорен отговор и краката (decerebrate ригидност, gormetoniya) - случва, когато subtentorial процеси (лезии средния мозък, моста), или с прогресирането на херния на transtentorialnogo супратенториален Метод, метаболитни нарушения (хипогликемия, чернодробна кома).
Ненормални разтегателен ръцете на реакционерите с хипо- или атония на крака - се случва, когато на лезии на оста на гумата, прогресия transtentorialnogo херния на.
Мускулна атония - увреждане на долните дивизии на моста - продълговатия мозък, прогресия transtentorialnogo херния на.
КОМА в диференциалната диагноза е необходимо да се разграничат три основни вида причини КОМА:
1.SUPRATENTORIALNYE мозъчно увреждане
2.SUBTENTORIALNYE мозъчно увреждане
3.METABOLICHESKIE НАРУШЕНИЯ
Супратенториален увреждане на мозъка като причина кома
1. дифузна двустранна лезия на кората на главния мозък и бялото вещество, без да нарушава функциите на стволови
2. двустранно подкорова мозъчно увреждане на обонянието
3. Местните обем и разрушителни процеси в мозъчни полукълба (ако повреден дълбоки диенцефални структури или вторичното компресиране на transtentorialnogo херния добавката резултат).
Има 3 основни типа супратенториален мозъчни промени:
1. прониквания сингулат - на страничната полукълбо
поясна gryzhevidnoe издатина формира с форма на полумесец придатък дура, което води до свиване на вените и артериите на мозъка, по-специално предната церебрална артерия.
2. Transtentorialnoe задръстване - при превключване надолу полукълба, докато вдигат на диенцефални региона и prilezhschih средата на мозъка чрез tentorial изрезка. Последователни етапи виждат. Фиг. 18-21.
3.Vklinenie кука хипокампус - обем в хода на темпоралния лоб или средна черепна ямка, куката навън от края на хипокампалната церебрална галоп. Отличителна черта - ранен симптом признаци са дисфункция мозъчни структури извън веществото (III нерв компресия и задни церебрални артерии). Последователни етапи виждат. Фиг. 22-23.
Subtentorial увреждане на мозъка като причина кома
1. При разрушаване на структури paramedian ретикуларната формация на мозъчния ствол
2. Когато компресия на parmediannyh структурите на ретикуларната формация извън
Има 3 варианта subtentorial мозъчни промени:
1.Neposredstvennoe компресия на средния мозък ретикуларната формация и гуми мост
2. нагоре transtentorialnoe задръстване на - херния върха на церебрални сливиците чрез tentorial подрязване (например, глиоми subtentorial, акустична неврома)
3.Directions разчупване на малкия мозък на сливици - ударни малкия мозък на сливици в тилово отверстие (това се случва бързо SDTsi DC компресия и смърт бързо пациента, морфологични изменения okazyvyutsya непълнолетен кома развитие, свързано с хипоксия, поради потискане на жизнено важни центрове - SDTsi DC).
При пациенти с деструктивни subtentorial лезии често настъпва незабавно загуба на съзнание и кома, последвано от разработване на специфични картина дишане, зеницата, okulovestibulyarnyh и моторни симптоми, ясно показва коя част на мозъка първоначално засегнати най-силно - tegmentum, Rostral или опашната част на моста. Симптоматиката subtentorial деструктивни заболявания, характеризиращи се с метаболитни нарушения и дифундират ясно фокална неврологична симптоматика на супратенториален процеси това, че поне супратенториален методи за размножаване в опашната посока изчезват всички функции за всяко ниво на мозъчния ствол.
Deep кома придружен от не реагират на светлина ученици средна стойност, и офталмоплегия видове ядрени infranuklearnogo и патологични признаци на разрушаване на двигателя са дълги пътища.
Rostral мост
Липса на засягане на ядрото на нерва на околомоторна, но е налице нарушение при провеждането на медиалния надлъжен Файл и на зрителните пътища симпатични. В този случай, има много тесни зеници, internuclear офталмоплегия, провал троичния и лицевите нерви.
опашната мост
Учениците свиват, но може да се поддържа минимален отговор на светлина рефлексни движения хоризонтално очни липсват, но приятелски отклонение очи нагоре и надолу, като произволни, а в okulotsefalicheskoy проба, понякога се съхраняват, и ако съществуват такива дисоциация между хоризонтални и вертикални движения на очите, той ясно посочва неуспеха на моста.
На в PCF унищожаването често посочват плаващ движение на очните ябълки.
Клемни поражения в задната черепна ямка често водят до нарушения приятелски движения на очите настрани плаващ движения на очните ябълки, нарушения с повръщане и FSK.
Тъй като появата на херния transtentorialnogo нагоре го компресира pretectal област, което води до значително отклонение приятелски очи надолу или повреда на рефлекс и случайни отклонения приятелски очни ябълки нагоре. Комбинацията от кома, хипервентилация, стеснени ученици фиксирани (компресия на моста), парализа на окото нагоре (компресия pretectal площ) с реакции латерална живот okulotsefalicheskih показва развитието на възходяща transtentorialnogo херния.
Причини subtentorial Поражения:
· Запушване на базиларната артерия с инфаркт на средния мозък или мост (диференциална диагноза обикновено се основават на клинични находки - признаци на поражение на средния мозък или моста съпътстват началото на кома, заболяването от самото начало до максималното развитие и прогресира бързо и стабилно)
· Субдурален и епидурално хематоми PCF (рядко се наблюдава, адекватно лечение в повечето случаи води до пълно възстановяване от вените на малкия мозък, стр / о и хронична)
Първично кървене в моста
· Кървене в малкия мозък
· Остър инфаркт на малкия мозък
· Ангиома аневризма и мозъчния ствол
Метаболитен, мултифокална и дифузни нарушения, ПРИЧИНА КОМА
Възможност за съхранение на зениците отговор на светлина, въпреки едновременното потискане на дишането, липса на отговор на калории проба decerebrate твърдост или отпуснат мускулния тонус предложи метаболитна кома.
При леки метаболитни кома очите на случаен принцип се скитат, но задълбочаването на кома са монтирани в предната позиция.
разстройства 1.Nespetsificheskie движение: paratoniya рефлекси на орално автоматизъм, след обелване, decerebration и мускулна атония.
Нарушения 2.Spetsificheskie: тремор, asterixis (внезапен плясък тремор в китките), мултифокална миоклонус.
Трябва да се отбележи, че дифузни лезии метаболитни или неврологични симптоми още няма ясни огнища и нарушенията са разпръснати.
Някои заболявания, наподобяващи някой е психогенна безотговорност. където Sokhan основни рефлекси, но може да се появи структурно нестабилна нарушено дишане ритъм, тремор, и т.н.
В заключение, трябва да се подчертае значението на бързи причини диференциация кома последващо лечение и прогноза на пациента.